Palautuskuoren vastaanottajan nimi *
Palautuskuoren vastaanottajan osoite (lähiosoite) * Palautuskuoren vastaanottajan postinumero * Palautuskuoren vastaanottajan postitoimipaikka *
Väärin jaetun kirjeen vastaanottajan nimi *
Väärin jaetun kirjeen vastaanottajan osoite (lähiosoite) * Postinumero * Postitoimipaikka *
Palautuskuoren tilaajan puhelinnumero ja/tai sähköpostiosoite *
Δ
Jakeluosoite (lähiosoite) * Postinumero * Postitoimipaikka *
Vastaanottajien nimet *
Jakelukeskeytyksen ensimmäinen päivä *
Jakelukeskeytyksen viimeinen päivä *
Lähettäjän puhelinnumero ja/tai sähköpostiosoite *
Nykyinen jakeluosoite (lähiosoite) * Nykyinen postinumero * Nykyinen postitoimipaikka *
Uusi jakeluosoite (lähiosoite) * Uusi postinumero * Uusi postitoimipaikka *
Uuden jakeluosoitteen voimaanastumispäivä *
Lähettäjän etu- ja sukunimi *